Le dossier comprend toutes les pièces concernant le patient :
- anamnèse
- résultat de l’examen clinique et des analyses effectuées
- évaluation de la situation du patient
- soins proposés et soins effectivement prodigués, avec l’indication de l’auteur et la date de chaque inscription.
Il doit être transmissible pour pouvoir justifier les mesures prises.
Qui est responsable du dossier médical d’un patient ? Qui le constitue et peut le mettre à jour ?
Du point de vue légal, le dossier du patient est placé sous la responsabilité des médecins chefs de service. Il leur incombe d’en assurer la tenue.
Dans le cas particulier du dossier informatisé (bientôt en février 2017), chaque chef de service peut désigner un ou plusieurs délégués de l’octroi des droits d’accès informatisé, dont la fonction est d’octroyer des droits d’accès aux collaborateurs qui en font la demande.
Qui peut avoir accès au dossier médical d’un patient ?
La confidentialité des informations concernant les patients est l’affaire de chacun.
A ce titre, ce sont les médecins-chefs de service qui autorisent l’accès aux dossiers des patients de leur service, selon certaines règles d’accès au dossier.
La traçabilité des accès au dossier médical informatisé est indépendante de l’accès au contenu du dossier.